【热点】公立医院为什么要实行全面预算制

公立医院管理的成功经验

实行全面预算制，是国内外公立医院管理的普遍成功经验。

中华人民共和国成立之后很长一段时间，把医疗卫生机构纳入计划经济体系，医院经费来源主要包括医疗业务收入和政府财政拨款两部分，这实际上就是一种比较粗放的预算制度。除了药费略有盈利外，其他收费均低于成本。这种财务制度，有效适应了当时的需要，保障了我国在资源极其有限的情况下实现了基本医疗卫生制度的全民覆盖。

从国际上看，凡是举办公立医院的国家，基本上都对公立医院实行预算制度。例如，英国国家医疗服务体系实行的是规范的全面预算制，由国会确定每一年的财务预算，在扣除必要的建设和人员费用、拨付给有关机构之后，再把预算分配到国家医疗服务体系的每个医疗机构和全科医生。预算拨付到全科医师之后，由全科医师进行分配，根据所覆盖居民的实际需要合理使用。年底国会和政府会对医疗机构和全科医师进行考核，考核主要内容包括医疗服务的绩效和群众满意度，以及预算执行情况。这样就使得医疗机构和医生的目标定位于在确定的预算范围内最大限度地维护患者健康。

推动三医联动的需要

我国建立全民医保制度10年来，对提高人民医疗保障水平起到了很大作用。但客观上，医保制度也刺激了医疗费用的上升，医保并没有很好地起到调控医疗机构行为和医疗费用的作用，其中一个主要原因是医保和卫生部门没有形成合力，缺乏对公立医院实施全面预算的动力和能力。同时，财政投入虽大幅增加，但公立医院补偿以事后间接补偿为主，医疗费用与医院收入挂钩，进一步刺激了医院的过度诊疗行为，各类医院粗放扩张、军备竞争、负债经营等趋势仍明显，检查等费用在医院收入中的占比大幅提升。

要扭转这种局面，就要从根本上改变医保主要是事后支付的现状，通过增加对公立医院建设、薪酬、运行等方面的直接投入，撬动公立医院转变运行机制。也就是说，公立医院的财政投入，不仅是弥补资源不足，更是为了激励，不能只看“投了多少”，还要看“如何投”，其中最关键的就是医保要改变投入方向，直接投入公立医院的基本建设、人员薪酬等领域。否则，政府对医保的投入反而刺激了医院的逐利行为。

从国际上看，即使是实行社会医疗保险模式的国家，公立医院的建设和运行费用也主要是医保支付的。如德国医院运营经费主要来自医保，建设主要依靠州政府财政投入；法国公立医院运行费用和建设费用均靠医保基金直接支付，基础设施建设和大型设备购置要向地区卫生局提出预算申请，经审核认可后，费用由医保基金支付。

可见，我国要实现三医联动，首先要统筹使用医保和卫生资金，这就需要对公立医院实行全面预算制，把现有的医保投入、财政直接投入和经营收费统筹起来，制定统一的预算，并由一个权威主体下达和监督实施预算，才能真正实现“单一支付者”制度，有力地引导公立医院行为。

实现分级诊疗的需要

当前，我国分级诊疗制度推行并不快，大医院诊疗人次数增长率一直高于基层医疗机构。要扭转这种状况，最根本的是要改变医疗机构的运行机制，让他们有动力主动把患者和资源下沉。

作为分级诊疗制度的一大抓手，除了规范患者就诊之外，医联体更重要的职能是“整合医疗”，即整合预防、保健、治疗、康复、健康管理等在内的各个方面各个层次的资源，为患者提供一体化的全面健康服务，对患者的长期健康负责。要实现这一目标，关键就是要让医联体有外在的预算约束。因为，只有在确定的预算约束下，医疗机构才有动力把更多的资源配置到基层医疗、公共卫生、预防保健等经济效益低、社会效益高的领域和环节。深圳罗湖、安徽天长等地推行的在医联体（医共体）内实行资金统筹、医保联动、结余留用，实现责任共担和利益共享的做法，就是典型的范例。

此外，要真正把公立医院全面预算制落实到位，还需要一些配套措施。对医院来说，主要是做好全成本核算工作，强化成本核算与控制。当前，从全国范围内来看，对医院运行所有项目进行全成本核算的还不多，需要尽快补上，否则随着全面预算制的实行，医院目前的粗放的成本控制办法将受到明显冲击。对政府来说，实施全面预算制的前提是投入到位，要尽快整合对公立医院的各种投入渠道，进行集中投入，为实行全面预算奠定基础。同时，加快医疗服务价格调整、薪酬制度改革、信息化建设等，让公立医院的预算能够建立在科学的基础上，真正反映患者需要。

文/梁婧

（作者单位：安徽省淮北职业技术学院财经系）

编辑/宁艳阳

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